Этапы переживания горя и утраты. Пережить горе: психотерапия горя Эмоциональные стадии горя

На сегодняшний день в официальной психологии нет теорий горя (утраты, потери), полно и адекватно объясняющих, как люди справляются с утратами, почему они по-разному переживают горе, как и через какое время они приспосабливаются к жизни без значимых для них умерших людей...

К сожалению (или к счастью), мы живем в мире, где нет ничего постоянного, все временно, включая нас самих. И рано или поздно каждый человек сталкивается со смертью близких людей: родителей, родственников, друзей, супруга, иногда даже собственного ребенка. Для каждого человека утрата близкого человека - это большое горе. Еще недавно он был где-то рядом, что-то говорил, делал, улыбался. А теперь его нет. И с этим нужно как-то жить.

На сегодняшний день в официальной психологии нет теорий горя (утраты, потери), полно и адекватно объясняющих, как люди справляются с утратами, почему они по-разному переживают горе, как и через какое время они приспосабливаются к жизни без значимых для них умерших людей.

Почему у одного человека реакция на смерть близкого человека может проявиться оцепенением, «окаменелостью», у другого - плачем, беспокойством, у третьего - патологическим чувством вины, а некоторые могут стойко переносить удары судьбы, не испытывая патологических проявлений?

В классификации реакций горя разные исследователи выделяют от 3 до 12 стадий, которые человек, переживающий утрату, должен последовательно пройти. Основная сложность этих классификаций в том, что:

они разные;

четких границ между стадиями нет;

состояние человека меняется, и он может вернуться на, казалось бы, пройденную стадию;

у разных людей выраженность симптомов и переживаний значительно отличается.

В связи с этим в последнее время широкое распространение получила концепция Дж. Вордена, который предложил вариант описания реакции утраты не по стадиям или фазам, а через четыре задачи, которые должны быть выполнены горюющим при нормальном течении процесса.

Кратко перечислим их. Первая задача - признание факта потери. Вторая задача состоит в том, чтобы пережить боль потери. Имеется в виду, что нужно пережить все сложные чувства, которые сопутствуют утрате. Третья задача - это организация окружения, где ощущается отсутствие усопшего. Последняя, четвертая, задача - это выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. На каждом из этих этапов могут встречаться свои отклонения. Почему именно эти отклонения и именно у этого человека, концепция Вордена не раскрывает.

«Все люди разные»

Расхожая фраза о том, что все люди разные, не объясняет ничего и одновременно объясняет все. То, КАКИЕ именно разные, показывает системно-векторная психология Юрия Бурлана. Ее положения не только объясняют различие реакций на смерть близкого человека, но и помогают пережить боль утраты.

Согласно системно-векторной психологии, в каждом человеке живут врожденные бессознательные желания, заданные его видовой ролью, которые носят название одного из восьми векторов (в современном человеке присутствует в среднем от трех до пяти). Реакция на боль утраты, на смерть близкого человека зависит от врожденного набора векторов, степени их развития и реализации.

Для людей с смерть - естественное продолжение жизни: «из земли пришли, в землю уйдем». Для них смерть не трагедия, а возвращение домой. Поэтому к уходу в мир иной они готовятся спокойно и заранее: место на кладбище, гроб, одежда. Главное, чтобы было все, как у людей. И переживания по поводу смерти близких у них просты и естественны: «Бог дал, Бог взял». Нельзя сказать, что они не испытывают чувства утраты. Испытывают. Но эти чувства не конец света, а часть жизни.

Человек с направлен в будущее. Поэтому, переживая потерю, может бурно выражать свое горе, но все равно его мощная энергетика будет вести его вперед, в новые планы, в новые проекты, в новые отношения. Эти люди отважны до самоотверженности, поэтому собственной смерти не боятся и готовы отдать свою жизнь ради других.

Видовая роль носителей - добыча и сохранение пищевых запасов. Поэтому, как бы ни кощунственно это звучало, для них материальные ресурсы дороже человеческих. «Стойко переносит потерю близких людей» - именно так можно охарактеризовать реакцию кожного человека.

Самыми уязвимыми из носителей нижних векторов можно назвать представителей . Они сконцентрированы на прошлом, большое значение придают первому опыту, по своим свойствам очень привязаны к своей семье. При получении плохого известия такой человек может даже получить инфаркт сердца. Именно он часто впадает в ступор, оцепенение, из которого его трудно вывести.

Также именно для представителей анального вектора характерно патологическое чувство вины перед умершим, переживая которое, они воспринимают для себя любую радость как нечто неприемлемое и постыдное. Например, женщина через год после смерти мужа не хочет ехать на юг в отпуск, объясняя это тем, что «как же я поеду, ведь он там лежит, а я что, отдыхать буду?». И доводы о том, что мужу хуже не будет, если она отдохнет, не принимаются в расчет.

Как уже говорилось, современный человек многовекторный, поэтому на реакцию нижних векторов накладываются свойства верхних (ответственных за интеллект).

Обонятельный и оральный вектора находятся вне культуры, поэтому их влияние на восприятие человеком утраты никак нельзя назвать патологическим.

Для представителя тело - лишь только бренная оболочка вечной души. Звуковик лучше других ощущает конечность жизни. Но жизнь как таковая не является его ценностью. Его интерес устремлен к первопричинам, нередко ему кажется, что то, что он ищет скрыто как раз за гранью материального мира. В состоянии депрессии, не видя смысла в жизни, он и сам задумывается о собственной смерти. Поэтому в переживаниях звуковика можно услышать не столько сожаление об уходе, сколько философское отношение к жизни и смерти. Если звуковик подавлен - это всегда поиск собственного смысла жизни, хотя и может выглядеть как реакция на смерть близкого человека.

И, наконец, люди, для которых смерть - это САМОЕ СТРАШНОЕ, ЧТО МОЖЕТ СЛУЧИТЬСЯ, - носители . Именно они переживают утрату тяжелее всего. Именно у них чаще всего встречаются симптомы так называемого осложненного горя, с которыми они обращаются к психологам и психотерапевтам.

Эмоциональные срывы, постоянная душевная тоска, нарушения сна и аппетита, беспомощность, невозможность не только работать, но даже думать о чем-то другом. Нередко они могут ощущать симптомы болезней, которые были у умершего близкого. Могут проявиться различные страхи.

«Не дай мне умереть, пока я жив»

Для людей со зрительным вектором жизнь - наивысшая ценность. Это они сумели привить всему человечеству ценность жизни, привнести в общество культурные ограничения. В отличие от других зрительники не способны отнять жизнь ни в каком виде - даже паучка раздавить не могут. И смерть близкого возвращает их в их корневое состояние страха смерти.

Страх смерти - «родной» страх в зрительном векторе. Ни в одном другом векторе этот страх не проявляется так ярко и не вызывает тяжелейших отклонений, вплоть до панических атак и психосоматических болезней. Чтобы избавиться от бремени страха смерти зрительники бессознательно научились (и нас научили) выносить свой страх наружу – настраиваться на переживания других людей, выстраивать эмоциональные связи, бояться не за себя, а за другого, то есть сострадать, сопереживать, ЛЮБИТЬ, наполняя тем самым свой от природы огромный эмоциональный потенциал. В этом случае для переживания страхов в них просто не остается психической энергии.

Смысл жизни развитого зрительного человека - в любви. Человек со зрительным вектором может выстроить эмоциональную связь с кем или чем угодно: с цветком, с плюшевым зайцем, с кошечкой, с лошадью. Самый высокий уровень эмоциональной связи - с человеком. Смерть близкого - это разрыв эмоциональной связи, самое страшное, что может случиться со зрительником. Когда значимая эмоциональная связь обрывается, зрительник проваливается в страхи, его эмоции меняют направленность - с других на себя...

Подсознательно это всегда встреча с собственной смертью. Именно поэтому такому человеку труднее всего справиться с болью утраты. Справиться со страхом собственной смерти - это значит опять «выйти из себя» и вынести свой страх наружу через сочувствие и сопереживание ДРУГОМУ. И тогда опустошающая душу тоска по умершему близкому сможет превратиться в тихую печаль и светлую грусть.

На тренинге «Системно-векторная психология» Юрия Бурлана прорабатываются все страхи и проблемы, связанные с эмоциональными утратами или смертью, возвращая человеку способность жить и чувствовать радость.

«Мне очень трудно было пережить горе - утрату родного человека. Страх смерти, фобии, панические атаки не давали жить. Обращалась к специалистам - безрезультатно. На первом же занятии на тренинге по зрительному вектору сразу пришло облегчение и понимание, что со мной происходило. Любовь и благодарность - это то, что почувствовала вместо того ужаса, который был прежде. Тренинг дал мне новое мироощущение. Это совершенно иное качество жизни, новое качество отношений, новые ощущения и чувства - ПОЗИТИВНЫЕ!...»

«Работа горя» завершена, когда тот, кто пережил утрату, вновь способен вести нормальную жизнь, испытывать интерес к жизни и людям, осваивать новые роли, создавать новое окружение, привязываться и любить. Ведь жизнь продолжается...

Корректор: Наталья Коновалова

Психологические особенности больных с неизлечимыми заболеваниями.

Психология утраты и смерти. Реакция горя.

Одиночество (сенсорная и социальная депривация).

Умирание и смерть (стадии реакции пациента: отрицание, озлобление, сделка, депрессия, принятие).

Правила поведения с умирающим больным.

.

Организация работы хосписов.

Психология суицидального поведения. Этапы суицидального поведения.

1. Психологические особенности больных с неизлечимыми заболеваниями. В ходе изучения неизлечимых заболеваний, большое значение придается психологическим особенностям больных этими заболеваниями. В качестве таковых заболеваний сегодня выступают прежде всего рак, СПИД, онкогематолгия, которые воспринимаются многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти. На первом месте стоит страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вмешательства.

Реакции личности на болезнь на этом этапе могут быть различными: совершение больными импульсивных поступков, наносящих вред собственному здоровью, тревожно-мнительного отношения к случившемуся, метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. И от того, как больной относится к своему заболеванию, зависит общий успех лечения.

Среди психических проявлений ведущими являются расстройства, относимые к адаптационным (психогенным): депрессивные и смешанные (тревожно-депрессивные) реакции, нарушения поведения. Однако в диагностическом периоде психогенные реакции редко достигают психотического уровня. С этого времени начинается борьба личности с надвигающейся грозной опасностью, и на борьбу мобилизуются все силы – инстинкт, аффективная сфера, перестраивающаяся интеллектуальная деятельность, изменяющееся отношение к внешнему и внутреннему миру.

Развернутый (стационарный) периодхарактеризуется помимо психогенных расстройств, появлением соматогенных изменений психики, причем на первом месте стоят астено-депрессивные проявления. Активные силы личности используются для истинного или символического выхода из болезни. Трудности психологического порядка удается преодолевать благодаря знанию особенностей психологии больных, в основе которой лежит вера в благополучный исход болезни. И ее надо поддерживать путем демонстрации примеров позитивных результатов лечения с полным выздоровлением или длительной ремиссией.

Психическое состояние больного зависит от стадии заболевания, выраженности интоксикации и переносимости методов лечения. У части больных имеет место астенически-тоскливый фон переживаний, наблюдается некоторая заторможенность. Такие больные не в состоянии вынести даже слабую боль. Речь, внешний вид, поза, мимика становятся монотонными и однообразными. Несмотря на некоторую внешнюю отрешенность, эти больные нуждаются в участливом отношении, поскольку боятся оставаться наедине со своими мрачными мыслями. У больных с раковой интоксикацией на фоне кахексии возможны онейроидные состояния: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, видят перед собой движущиеся образы, сцены. Ориентировка при этом сохранена. У некоторых больных может появиться тревожность и подозрительность: их неправильно лечат, путают лекарства, дают вредные вещества, проводят с ними эксперименты, соседи говорят что-то недоброжелательное, намекают, показывают на них взглядом. Эти расстройства можно расценивать как бредоподобные идеи преследования и отношения, которые удается выявить при тщательном расспросе больных и которые поддаются частичной коррекции.

Психозы у онкологических больных наблюдаются не часто, проявляются в виде онирического делирия, депрессий, параноидных вспышек. Влияние явления раковой интоксикации на психическое состояние больных может проявляться в виде специфических раковых депрессий. Внутренний мир больных становится блеклым, меняется восприятие времени (оно идет быстрее). Личность больного в терминальной стадии остается сохранной, но интеллектуальная напряженность и целеустремленность падают. Речь меняется в связи с истощаемостью. Аффекты слабеют. Содержание психического мира редуцируется, критика слабеет, нарастает внутренняя изоляция, что напоминает состояние больных с апатическими расстройствами. У ряда больных предсмертный период лишен переживания страха смерти. Представление гибели у них подвергается так называемому вытеснению, «отчуждается собственная болезнь», т.е. имеет место диссоматонозогнозия, которая проявляется капризностью, требовательностью к окружающим, а также сварливостью, конфликтностью.

2. Психология утраты и смерти. Реакция горя. Горе – это определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой. Этот синдром может возникать сразу же после кризиса, он может быть отсроченным, может явным образом не проявляться или, наоборот, проявляться в чрезмерно подчеркнутом виде. Вместо типичного синдрома могут наблюдаться искаженные картины, каждая из которых представляет какой-нибудь особый аспект синдрома горя.

Реакции горя, скорби и утраты могут вызывать следующие причины: 1) потеря любимого человека; 2) утрата объекта или положения, которое имели эмоциональную значимость, например потеря ценной собственности, лишение работы, положения в обществе; 3) потеря, связанная с болезнью.

Выделяют пять патогномических признаков для горя – физическое страдание, поглощенность образом умершего, вина, враждебные реакции и утрата моделей поведения.

Главное при оценке состояния человека является не столько причина реакции горя, сколько степень значимости той или иной утраты для данного субъекта (для одного гибель собаки – трагедия, которая может стать даже причиной попытки суицида, а для другого – горе, но поправимое: «можно завести другую»). При реакции горя возможно формирование поведения, несущего в себе угрозу для здоровья и жизни, например злоупотребление алкоголем.

Продолжительность реакции горя, очевидно, определяется тем, насколько успешно индивид осуществляет работу горя, а именно выходит из состояний крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения.

Стадии горя:

1. Оцепенение или протест. Характеризуется тяжелым недомоганием, страхом и гневом. Психологический шок может продолжаться мгновения, дни и месяцы.

2. Тоска и желание вернуть потерянного человека. Мир представляется пустым и не имеющим смысла, но самооценка не страдает. Пациент поглощен мыслями о потерянном человеке; периодически возникает физическое беспокойство, плач и гнев. Такое состояние длиться несколько месяцев или даже лет.

3. Дезорганизация и отчаяние. Неугомонность и выполнение бесцельных действий. Усиление беспокойства, уход в себя, интровертированность и досада. Постоянные воспоминания об ушедшем человеке.

4. Реарганизация. Появление новых впечатлений, объектов и целей. Горе ослабевает и сменяется дорогими сердцу воспоминаниями.

Тактика поведения с пациентами в состоянии горя:

1. Следует побуждать пациента к обсуждению его переживаний, позволять ему просто говорить об утраченном объекте, вспоминать положительные эмоциональные эпизоды и события прошлого.

2. Не следует останавливать пациента, когда он начинает плакать.

3. В случае если пациент потерял кого-то из близких, следует постараться обеспечить присутствие небольшой группы людей, которые знали покойного(ую), и попросить их поговорить о нем (о ней) в присутствии пациента.

4. Частые и короткие встречи с пациентом предпочтительнее, чем длительные и редкие посещения.

5. Следует учесть возможность наличия у пациента замедленной реакции горя, которая проявляется через некоторое время после смерти любимого человека и характеризуется изменениями в поведении, тревогой, лабильностью настроения и злоупотреблением психоактивными веществами. Эти реакции могут появляться в годовщину смерти (так называемая реакция годовщины).

6. Реакция на ожидаемое горе проявляется до наступления утраты и может снизить остроту переживаний.

7. Пациент, близкий родственник которого покончил жизнь самоубийством, может отказаться говорить о своих чувствах, опасаясь, что этот факт каким-то образом его скомпрометирует.

3. Одиночество (сенсорная и социальная депривация). Состояние одиночества вызывается недостатком внешней стимуляции физического и социального характера.

На основе психоаналитической концепции С.Г.Корчагин (2001) выделяет несколько видов состояния одиночества.

Самоотчуждающее одиночество . Если в психической жизни личности преобладают процессы идентификации с другими людьми, то происходит отчуждение человека от самого себя, потеря связи с собой, утрата собственного Я, невозможность личностного обособления, почти полная утрата личностью способности к рефлексии.

Отчуждающее одиночество . Следствием подавления процессов идентификации процессами обособления является отчуждение личности от других людей, норм и ценностей, принятых в обществе, потеря единомышленников, утрата душевно значимых связей и контактов, невозможность истинно близкого, духовного общения, единения с другим человеком. Такое одиночество часто сопровождается мучительными непреходящими чувствами обиды, вины и стыда. Процессы рефлексии при этом активизированы, но нередко сводятся к самообвинению.

Состояние одиночества может быть абсолютным или относительным (летчики-истребители, космонавты, водители автотранспорта).

Признаки одиночества.

Сенсорная депривация - (от лат. sensus – чувство, ощущение и deprivation - лишение) – продолжительное, более или менее полное лишение человека зрительных, слуховых, тактильных или иных ощущений, подвижности, общения, эмоциональных переживаний.

По другому термин «депривация» обозначает потерю чего-либо из-за недостаточного удовлетворения какой-либо важной потребности, блокирования удовлетворения основных (жизненных) потребностей в необходимой мере и в течение достаточно длительного времени. В том случае, когда речь идет о недостаточном удовлетворении основных психологических потребностей, используется в качестве равнозначных понятий «психическая депривация», «психическое голодание», «психическая недостаточность», определяющие состояние, которое является основой или внутренним психическим условием специфического поведения (депривационных последствий).

Депривационная ситуация – это отсутствие возможности удовлетворения важных психологических потребностей. Депривационный опыт предполагает, что индивид уже ранее подвергался депривационной ситуации и что в каждую новую подобную ситуацию он будет вследствие этого вступать с несколько видоизмененной, более чувствительной или, напротив, более «закаленной» психической структурой.

Негативное значение для развития личности имеет эмоциональная депривация . К социально-психологическим последствиям депривации относится страх перед людьми, сменяющийся многочисленными непостоянными отношениями, в которых проявляется неутолимая потребность внимания и любви. Проявления чувств характеризуются бедностью и нередко явной склонностью к острым аффектам и низкой устойчивостью к стрессам.

Доказано, что при дефиците сенсорной информации любого порядка у человека актуализируется потребность в ощущениях и сильных переживаниях, развивается, по сути, сенсорный и/или эмоциональный голод. Это приводит к активизированию процессов воображения, которое воздействуют определенным образом на образную память. В этих условиях способность человека к сохранению и воспроизведению очень ярких и детальных образов воспринятых ранее объектов или ощущений начинает реализовываться как защитный (компенсаторный) механизм. По мере увеличения времени пребывания в условиях сенсорной депривации начинают развиваться заторможенность, депрессия, апатия, которые на короткое время сменяются эйфорией, раздражительностью. Отмечаются также нарушения памяти, ритм сна и бодрствования, развиваются гипнотические и трансовые состояния, галлюцинации разнообразных форм. Чем жестче условия сенсорной депривации, тем быстрее нарушаются процессы мышления, что проявляется в невозможности на чем-либо сосредоточится, последовательно обдумать проблемы.

Экспериментальные данные показали также, что сенсорная депривация может вызвать у человека временный психоз или стать причиной временных психических нарушений. При длительной сенсорной депривации возможны органические изменения или появление условий для их возникновения. Недостаточная стимуляция мозга может привести, даже косвенно, к дегенеративным изменениям в нервных клетках.

Показано, что в условиях депривации будет происходить растормаживание коры, которое обычно может появляться в виде галлюцинаций (не соответствующих действительности, но воспринимаемых сознанием), причем в любом виде: тактильные ощущения (ползанье мурашек, теплые потоки и т.п.), зрительные (световые вспышки, лица, люди и т.п.), звуковые (шумы, музыка, голоса) и проч. Однако «созерцание» определенного образа, обеспечиваемое соответствующими ему доминантами в коре головного мозга могут вызывать латеральное торможение коры. Таким образом, имеются две противоположно направленные тенденции – к растормаживанию коры и к затормаживанию.

Социальная депривация . Это явление обусловлено отсутствием возможности общения с другими людьми либо возможностью общения лишь со строго ограниченным контингентом. В этом случае человек не может получать привычную социально значимую информацию и реализовывать чувственно-эмоциональные контакты с окружающими. Обособленный от общества человек может структурировать время двумя способами: с помощью деятельности или фантазии. Общение с самим собой и в качестве специфического механизма реального управления собственной личностью, и в качестве фантазии (общение «в памяти» или же «грезы на заданную тему») представляет собой способ наполнения времени деятельностью. Различными способами наполнения времени является игровая деятельность, и особенно творчество.

В современной отечественной психологии одиночество относится к одному из видов «трудных» состояний. Вместе с тем существует и субъективно позитивный вид состояния одиночества – уединенность, представляющий собой вариант нормального переживания одиночества, который личностно обусловлен оптимальным соотношением результатов процессов идентификации и обособления. Это динамическое равновесие можно рассматривать как одно из проявлений психологической устойчивости личности к воздействиям социума. Уединенность способствует росту самосознания, активирует процессы рефлексии и самопознания, является одним из путей самоактуализации и самоопределения человека в мире. Как своеобразная форма «социального голода», по аналогии с дозированным физиологическим голоданием, одиночество может быть полезно и даже необходимо человеку как средство психологического восстановления своей «самости» и самосовершенствования.

4. Умирание и смерть (стадии реакции пациента: отрицание, озлобление, сделка, депрессия, принятие). Танатология – отрасль медицинской науки, занимающаяся всем комплексом проблем, вязанных со смертью.

В прошлом человек с детства сталкивался со смертью родственников и близких, однако в настоящее время это происходит все реже. В связи с более частым умиранием в больницах смерть институционализируется. До шести лет ребенок имеет представление об обратимости смерти. Полное понимание ее неотвратимости наступает в пубертатном периоде. Религиозные представления о загробной жизни сейчас встречаются чрезвычайно редко. Культ страдания, выраженный в обрядах и молитвах («Помни о смерти!»), превращал мысли о смерти, болезни и страданиях в составную часть психической оснащенности человека. Религиозные институты могли предоставить людям психологическое облегчение, формируя у них определенные «психические антитела» против страха перед болезнями и смертью. Поэтому религиозный человек чаще (но не всегда) умирает спокойно, легко.

Современный здоровый или временно больной человек преодолевает мысли о смерти благодаря механизмам психологической защиты личности, существующим в виде подавления и вытеснения. С проблемой умирания и смерти медицинский работник может встретиться при контакте с очень тяжело и длительно страдающими больными. При этом медицинский персонал обязан обеспечить больному право на достойное умирание.

Элизабет Кюблер Росс, по специальности детский врач-психиатр, работавшая на факультете психопатологии Университета Чикаго, изучала проблему смерти и умирания у современного неверующего человека. Она создала свою научную школу и вместе со своими учениками занималась изучением этой проблемы. Элизабет Кюблер Росс констатировала, то психическое состояние, заболевшего смертельным недугом, нестабильно и проходит пять стадий, которые могут наблюдаться в различной последовательности (Э. Кюблер-Росс, 1969).

Первая стадия – стадия отрицания и неприятия трагического факта. Выражается неверием в реальную опасность, убежденностью, что произошла ошибка, поиском доказательств того, что существует выход из непереносимой ситуации, проявляется растерянностью, ступором, чувством взрыва, оглушения («Только не я», «Не может быть», «Это не рак»).

Вторая стадия – стадия протеста . Когда первое потрясение проходит, многократные исследования подтверждают наличие фатального заболевания, возникает чувство протеста и возмущения. «Почему именно я?», «Почему другие будут жить, а я должен умереть?» и т.п. Как правило, эта стадия неизбежна, она очень трудна для больного и его родственников. В этот период больной часто обращается к врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить. Как правило, эта стадия неизбежна, она очень трудна для больного и его родственников. В этот период больной часто обращается к врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить. Как правило, у него прогрессируют симптомы реактивной депрессии, возможны суицидальные мысли и действия. На этом этапе пациенту необходима помощь квалифицированного психолога, владеющего логотерапией, очень важна помощь членов семьи.Возникшее озлоблениеопределяется признанием опасности и поиском виновных, стенаниями, раздражением, стремлением наказать всех вокруг. Одним из проявлений этой фазы у больных СПИДом бывают попытки заразить кого-либо из окружающих.

Третья стадия – просьба об отсрочке (сделка) . В этот период происходит принятие истины и того, что происходит, но «не сейчас, еще немного». Многие, даже ранее не верующие пациенты, обращаются со своими мыслями и просьбами к Богу. Приходят начатки веры. Попытка договориться со смертью выражается в поиске путей оттягивания конца, активном лечении. Больные могут пытаться договориться с врачами, друзьями или с Богом и в обмен на выздоровление обещают выполнять что-либо, например, давать милостыню, регулярно ходить в церковь.

Первые три стадии составляют период кризиса.

Четвертая стадия – реактивная депрессия , которая, как правило, сочетается с чувством вины и обиды, жалости и горя. Больной понимает, что он умирает. В этот период он скорбит о своих дурных поступках, о причиненном другим огорчениях и зле. Но он уже готов принять смерть, он спокоен, он покончил с земными заботами и углубился в себя.

Пятая стадия – принятие собственной смерти (примирение) . Человек обретает мир и спокойствие. С принятием мысли о близкой смерти больной теряет интерес к окружающему, он внутренне сосредоточен и поглощен своими мыслями, готовясь к неизбежному. Эта стадия указывает на состоявшуюся перестройку в сознании, переоценку физических и материальных истин ради духовных потребностей. Осознание того, что смерть неизбежна и неотвратима для всех. Способы психокоррекции зависят от фазы переживаний и особенностей личности пациента, но все они направлены на более быстрое и безболезненное достижение этапа примирения.

5. Правила поведения с умирающим больным. В особом подходе, требующем от врача, психолога решения весьма непростых психологических задач, нуждаются больные с неизлечимыми заболеваниями.

1. Врач, зная, что перспективы у больного весьма печальны, должен внушить ему надежду на выздоровление или хотя бы на частичное улучшение состояния. Не следует занимать жесткую позицию, например: «в таких случаях я всегда информирую пациента». Пусть особенности личности больного будут определять ваше поведение в этой ситуации. Определите, что пациенту уже известно о прогнозе его заболевания. Не лишайте больного надежды и не переубеждайте его, в случае если отрицание является у него основным механизмом защиты, до тех пор, пока он может получать и принимать необходимую помощь. Если пациент отказывается принять ее в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно дайте ему понять, что помощь необходима и будет ему оказана. Убедите больного, что забота о нем будет проявлена вне зависимости от его поведения.

2. Следует некоторое время побыть с пациентом после сообщения ему информации о состоянии или диагнозе, после которого он может испытать сильный психологический шок. Побудите его задавать вопросы и давать правдивые ответы.

3. Желательно по возможности вернуться к пациенту через несколько часов после получения им информации о своей болезни, с тем, чтобы проверить его состояние. Если у пациента возникает сильная тревога, то ему следует получить адекватную психологическую и психофармакологическую поддержку, консультацию специалиста. В дальнейшем общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного ритуала, продолжать выполнение назначений, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью. Следует предупреждать и пресекать страх одиночества: пациента нельзя подолгу оставлять одного, внимательно исполнять даже мельчайше его просьбы, выказывать сочувствие и убеждать его, что своих страхов нечего стыдиться; «загонять их вовнутрь» ни к чему, лучше перед кем-то выговориться.

4. Необходимо дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания. Порекомендуйте им чаще общаться с больным и позволять ему рассказывать о своих страхах и переживаниях. Членам семьи не только придется пережить потерю близкого человека, но и столкнуться с осознанием мысли о собственной смерти, что может вызвать тревогу. Также родственников и других близких больного следует убеждать оставить чувство вины (если оно неадекватно), дать почувствовать пациенту его ценность для семьи и друзей, сопереживать ему, принять его прощения, обеспечить выполнение последних желаний, принять «последнее прости».

5. Следует облегчить боль и страдания пациента. Психотерапевтические уверения о необходимости терпения должны иметь пределы, а бояться, что больной может стать наркоманом, - жестоко и бессмысленно.

6. При умирании больного необходимо создать условия, учитывающие интересы окружающих пациентов, которые очень чувствительны к проявлениям профессиональной деформации со стороны персонала. Например, во время смерти соседки по палате больные просили медицинскую сестру как-нибудь облегчить страдания умирающей, у которой наблюдалось предсмертное диспноэ, на что та ответила: «В этом нет необходимости, она все равно умрет».

6. Этические проблемы эвтаназии .Эвтаназия – это лишение пациента жизни по его желанию, касается она безнадежно больных людей и подразумевает, что лишение жизни таких пациентов происходит с помощью медработников.

Различают пассивную и активную эвтаназию. Пассивная эвтаназия (ее еще называют «методом отложенного шприца»), - это прекращение «оказания направленной на продление жизни медицинской помощи», что ускоряет наступление смерти. Этот метод практикуется практически во всех странах, в том числе и в России. Активная эвтаназия («наполненного шприца») – введение умирающему каких-либо лекарственных или иных средств, либо другие действия, которые влекут за собой быстрый уход из жизни. Активная эвтаназия имеет три формы: 1) «убийство из милосердия» (врач вводит больному сверхдозу обезболивающего препарата); 2) «самоубийство, ассистируемое врачом» (медик помогает больному человеку покончить с жизнью); 3) собственно активная эвтаназия (пациент сам, без помощи врача включает специальное устройство, которое приводит к безболезненной смерти).

Активная эвтаназия в большинстве стран карается законом. В России эвтаназия категорически запрещена и свершение ее является уголовным преступлением. Об этом должны знать и помнить все приступающие к медицинской деятельности.

Против эвтаназии выступают представители почти всех религиозных конфессий.

Особо дискутабельным является вопрос об отказе от мероприятий интенсивной терапии (капельницы, диализаторы, ИВЛ), когда стопроцентно отсутствует возможность улучшения качества жизни пациента и мучения или «вегетативное существование» заменяются заботой и вниманием. Официальные документы, предусматривающие такие мероприятия, существуют на Западе. Это завещание (Living will - воля к жизни) и тактика DNR (не реабилитировать!). Вопрос решается комиссией, состоящей из юристов, врачей, священников, представителей общественности.

Противники эвтаназии, в число которых входят многие специалисты, в первую очередь врачи, считают, что современная цивилизация идет по пути оправдания самоубийства. Они настаивают на положении, которое гласит, что более важным, чем право индивидуума на легкую смерть, является его право на достойную, качественную жизнь в условиях болезни. Одним из способов обеспечения достойной жизни безнадежно больным является создание приютов, или хосписов, где работают специалисты, облегчающие страдания больных, не убивая их. Наряду с медицинскими методами (надежное обезболивание, симптоматические и общеукрепляющие средства) широко используется психологическая и психотерапевтическая помощь больным. Обращение пациента к врачу с просьбой ускорить уход из жизни, следует рассматривать как скрытый призыв о спасении: ведь если человек действительно решил умереть, он не станет предупреждать об этом кого-либо и возлагать на другого эту непомерную ответственность. Такое поведение, вероятнее всего, говорит о наличии депрессии. Следует помнить о том, что депрессивные больные стремятся к прекращению жизни даже в том случае, когда никакой реальной опасности для их существования нет. Своевременное лечение депрессии показывает, что по выходе из состояния подавленности пациенты выражают благодарность врачам, которые не позволили им реализовать их стремление к самоубийству. Часто появлению депрессии способствуют боли и соматические симптомы, которые должны быть преодолены врачами в полной мере. Показано, что прекращение депрессии способствует также повышению защитных сил организма и коррелирует с большей продолжительностью жизни у безнадежно больных.

7. Организация работы хосписов. ХОСПИС – учреждение медико-социальной направленности для оказания паллиативной помощи. Паллиативная помощь – оказание медицинской, социальной, психологической, правовой и духовной поддержки безнадежно больных людей и их близких. ХОСПИС дает возможность и надежду людям жить без боли, страха и одиночества, полноценно использовать оставшееся время жизни.

По данным ВОЗ около 56 млн. людей умирают в мире ежегодно. Каждую неделю в мире умирает 1 000 000 человек, примерно один человек из 10 умирает от рака. Более 40 млн. людей инфицированы ВИЧ/СПИДом, растет число людей, живущих с другими хроническими фатальными заболеваниями и состояниями. Страдают от боли 90% больных с запущенными стадиями рака и 70% больных СПИДом.

В России умирают от рака более 300 000 больных в год, каждые две минуты умирает один больной. Более 80% из них нуждаются в паллиативной помощи. Более 200 000 больных страдают хроническим болевым синдромом.

Забота об инкурабельных онкологических больных, их семьях в ХОСПИСе формирует чувство защищенности у этой группы «отверженных». Права умирающего человека, благодаря ХОСПИСу, защищены: право на свободу жить без боли, без дискомфорта, уважение к личности; гарантия выполнения последней воли; поддержка надежды даже, когда целью является утешение, а не излечение, уважение к достоинству, конфиденциальности и духовной надежде; открытое и чуткое общение; внимание к качеству жизни; внимание и забота об оставляемых близких.

Пациентами ХОСПИСа являются люди любого возраста (от детей до стариков), различного социального статуса. Больные в ХОСПИСе наблюдаются от нескольких часов до нескольких лет.

Основной принцип ХОСПИСа – бесплатная, всем доступная помощь!

Структурно ХОСПИС состоит из выездной службы и стационара. Основой работы ХОСПИСа является выездная служба, деятельность которой строится на принципе оказания максимально возможной помощи непосредственно на дому: адекватное, максимально полное обезболивание, купирование тягостных симптомов, проведение различных манипуляций и процедур (перевязки, плевральные пункции, лапороцентез, наложение эпицистостом, катетеризация и др.), обучение правилам ухода за больными родственниками и многие другие. В этой же службе проводится социально-психологическая работа силами психолога и социальных работников, которые обслуживают в основном одиноких и «брошенных» больных.

В стационаре ХОСПИСа проводится комплексная терапия, воздействие которой направлено на облегчение всех тягостных симптомов, причиняющих страдания больному. Около половины больных госпитализируются по медико-социальным показаниям (за ними некому ухаживать дома, в дома-интернаты онкологических больных не принимают).

О специфике работы с умирающими, о качествах, которые должны быть у врачей хосписов имеется много полемических наблюдений. Тем не менее, одними из важнейших принципов являются следующие:

1.За смерть нельзя заплатить.

2.Смерть – естественный процесс, который не следует ни торопить, ни затормаживать.

3.Работа с умирающими должна быть индивидуальна, без готовых рецептов, опробованных на «большинстве».

4.Время умирающего особое, и подходящий к ложу смерти никогда не должен спешить.

5.Служение, а не подчинение лежит в основе работы с умирающим.

8.Психология суицидального поведения. Этапы суицидального поведения. Самоубийство представляет собой исключительно человеческий акт. Термин «суицид» впервые был употреблен в письменных источниках, согласно оксфордскому словарь, в 1651 г. и имеет латинское происхождение. Под суицидом понимают умышленное самоповреждение. Суицидальное поведение представляет собой аутоагрессивные действия человека, сознательно и преднамеренно направленные на лишение себя жизни из-за столкновения с невыносимыми жизненными обстоятельствами, по психопатологическим и психологическим причинам.

В зависимости от наличия смертельного исхода выделяют завершенный суицид, который закончился летально, и незавершенный, или парасуицид, который в свою очередь подразделяется в зависимости от мотивации на истинную и демонстративно-шантажную суицидную попытку.

Суицидная попытка без смертельного исхода часто не ставит своей целью уход из жизни, а символизирует собой «крик о помощи», служит коммуникативным актом, является обращением к окружающим. Парасуицид встречается в 10 раз чаще, чем завершенный суицид.

По форме совершения выделяют два варианта суицида:

активный – прямая активная аутоагрессия;

скрытый – пассивный, наносящий субъекту вред косвенно.

Например, у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение методом перманентного гемодиализа, можно наблюдать как активную (отказ от гемодиализа), так и пассивную (игнорирование необходимой лечебной помощи, грубое нарушение комплайенса, несоблюдение водного режима, приводящее к развитию осложнений) форму суицида.

Также выделяют:

1.Пресуицид . Данный этап включает:

пассивные суицидальные мысли – отвлеченные представления, фантазии о самоубийстве;

суицидальные замыслы – обдумывание плана суицида;

суицидальные намерения – присоединение волевого компонента, подготовка к самоубийству.

2.Суицидальный акт.

3.Постсуицидальный период . Выделяют следующие его типы:

критический, манипулятивный, аналитический,суицидально-фиксированный тип.

К общим чертам суицидального поведения относят наличие:

цели – поиска решения;

задачи – прекращения сознания;

стимула – невыносимой психической боли;

эмоции – беспомощности, безнадежности;

отношения к суициду – амбивалентности;

состояния психики – сужения когнитивной сферы;

коммуникативного действия – сообщение о своем намерении.

Поведенческое выражение суицида заключается в неожиданном, драматическом и необъяснимом изменении поведения, так называемом «терминальном поведении». При этом индивид приводит свои дела в порядок, раздает свое имущество, часто заявляет о своей печали и отчаянии.

Вероятность совершения суицида определяется соотношением трех факторов:

1. интенсивностью суицидных побуждений, например связанной с глубиной депрессивных переживаний;

2. антисуицидальным барьером – психологическим фактором, обусловленным индивидуальными обстоятельствами, например необходимостью завершить дело всей жизни, заботой о животном, наличием детей или близких друзей;

3. влияниями, ослабляющими антисуицидальный барьер, например одиночеством, утратой работы, ятрогенными влияниями.

Постсуицидальное состояние включает:

Ближний постсуицид – первая неделя;

Ранний постсуицид – до 1 месяца после совершения суицидной попытки;

Поздний постсуицид – до 5 месяцев.

Социально-демографические аспекты суицида. По данным исследователей уровень самоубийств меняется от страны к стране. Россия, Венгрия, Германия, Австрия, Дания, Китай и Япония имеют очень высокий уровень самоубийств: ежегодно более 20 человек на 100 тысяч населения; с другой стороны, Египет, Мексика, Греция и Испания имеют относительно низкий уровень: менее 5 человек на 100 тысяч. США и Канада занимают среднее положение: в обеих странах этот уровень составляет 12 человек на 100 тысяч населения, в Англии он равняется примерно 9 человек на 100 тысяч.

Показатели уровня самоубийств у мужчин и женщин также отличаются. Женщины в 3 раза чаще мужчин совершают попытки самоубийств, тем не менее количество смертельных исходов у мужчин (19 на 100 тысяч) в три раза больше, чем у женщин (5 на 100 тысяч). Различие этих показателей заключается в способах, к которым прибегают при совершении самоубийства. В США самоубийства с применением огнестрельного оружия составляют почти 2/3 от общего числа самоубийств, совершаемых мужчинами, в то время как у женщин доля аналогичных самоубийств составляет 40%.

На склонность к самоубийству оказывает влияние и семейной положение. Среди людей, состоящих в законном браке, особенно у имеющих детей, наблюдается самый низкий уровень самоубийств, у холостых и овдовевших этот уровень несколько выше, а наиболее высокий процент самоубийств наблюдается среди людей, состоящий в разводе.

При рассмотрении зависимости между вероисповеданием и самоубийствами, исследования, проведенные в данном направлении, позволяют предположить, что на предотвращение суицида влияет не столько формальная принадлежность к какой-либо религиозной конфессии, сколько индивидуальная набожность . Очень набожные люди, вне зависимости от их вероисповедания, реже совершают самоубийства. Похоже, что те люди, которые с большим благоговением относятся к «чуду» жизни, менее склонны рассматривать возможность суицида или на самом деле прибегать к самоуничтожению.

Концепции суицида. Психодинамическая точка зрения. Многие теоретики психодинамического направления считают, что суицид возникает из-за депрессии и гнева на других, который человек направляет на самого себя. Эту теорию впервые предложил Вильгельм Штекель на встрече в Вене в 1910 году, когда заявил, что «себя убивает тот, кто хотел убить другого или по крайней мере желал смерти другого человека».

Фрейд и Абрахам (1917) предположили, что когда люди переживают реальную или символическую утрату любимого, они бессознательно включают этого человека в свою собственную идентичность и чувствуют по отношению к себе то, что чувствовали по отношению к другому человеку. На короткое время негативные чувства по отношению к утраченному любимому человеку переживаются как ненависть к себе. Гнев по отношению к любимому может превратиться в сильный гнев по отношению к самому себе и, наконец, перерасти в обширную депрессию. Суицид – крайнее выражение такой ненависти к себе.

Данные социологических исследований соответствуют этому объяснению суицида. Обнаружилось, что уровень суицида в нации падает в периоды войн, когда, как можно было бы объяснить, людей поощряют направлять энергию саморазрушения против «врага». Кроме того, в обществе с высоким уровнем убийств уровень суицида довольно низкий, и наоборот.

Тем не менее, несмотря на то что, согласно данной теории, враждебность – важная составляющая части самоубийств, некоторые исследователи обнаруживают, что другие эмоциональные состояния встречаются чаще, чем гнев.

Социокультурная точка зрения. В конце XIX века социолог Эмиль Дюркгейм разработал общую теорию суицидального поведения, согласно которой вероятность суицида определяется тем, насколько человек привязан к таким социальным группам, как семья, религиозные институты и общество. Чем сильнее связи человека с этими группами, тем ниже вероятность суицида. Дюркгейм определил несколько категорий суицида:

эгоистический суицид – самоубийство, которое совершается людьми, совсем или почти не контролируемыми обществом, людьми, которых не волнуют общественные правила или нормы. Чем больше число таких людей живет в обществе, тем выше уровень самоубийств;

альтруистическое самоубийство – самоубийство, которое совершается людьми, намеренно приносящими свою жизнь в жертву общественному благу (солдаты, которые бросались на гранаты, чтобы спасти других);

суицид на почве аномии – самоубийство, которое совершают люди, чье социальное окружение не предоставляет им стабильности и не формирует у них чувства принадлежности.

Биологическая точка зрения. Исследователи, изучавшие воспитание в семье, обнаружили наиболее высокий уровень самоубийств среди родителей и близких родственников самоубийц, чем в семьях, члены которых не пытались покончить с собой. Основываясь на таких данных, исследователи предположили, что в этих случаях срабатывают генетические, а значит биологические факторы.

Помощь суицидентам и предупреждение суицидов. Терапия людей с суицидными наклонностями разделяется на две большие категории: терапия после совершения попытки самоубийства и предупреждение суицида.

Цель терапии после совершения попытки самоубийства – поддержать людей, помочь им достичь несуицидного состояния сознания и показать более эффективные методы борьбы со стрессом. При этом применяются различные типы терапии, в том числе медикаментозная, психодинамическая, когнитивная, групповая и семейная терапия.

Также после попытки самоубийства большинство жертв нуждается в длительном и серьезном лечении по поводу сопутствующих серьезных увечий. Приступать к психотерапии и применению лекарственных препаратов следует после коррекции физического здоровья. Пациент может оставаться в больнице на время лечения или жить дома и лишь приходить в больницу на курс терапии.

В 1955 году в Лос-Анджелесе в США стартовала первая программа по предупреждению самоубийств, которая нашла широкую поддержку и применение во многих странах мира. В настоящее время эти программы предлагают кризисное вмешательство: они пытаются помочь людям, склонным к суициду, более объективно оценить свою ситуацию, их учат принимать более разумные решения, действовать конструктивно и преодолевать свой кризис. Центры, в которых проводятся эти программы, дают информацию о своих горячих линиях и всегда принимают тех, кто приходит без записи.

Основные этапы программы по предупреждению суицида:

Установить позитивные взаимоотношения между обратившимся человеком и консультантом;

Понять характер данного кризисного состояния и затем помочь человеку так же четко и конструктивно понять его;

Оценить потенциальную возможность человека к самоубийству: определить степень стресса, его релевантные личностные характеристики, насколько детально разработан план самоубийства, тяжесть симптомов и возможности преодоления стресса, которыми располагает позвонивший;

Оценка и мобилизация возможностей позвонившего (его сильные стороны, помощь родственников и друзей);

Формулировка плана (разработка совместного способа выхода из кризиса, альтернативу акта суицида).

Если позвонившие уже совершают самоубийство во время телефонного звонка, перед консультантом встает задача выяснить местонахождение с предоставлением срочной медицинской помощи.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Асмолов А.Г., Марилова Т. В. Роль смены социальной позиции в перестройке мотивационно смысловой сферы у онкологических больных // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1985. №12. С. 1846-1851.

2. Зейгарник Б.В., Братусь Б.С. Очерки по психологии аномального развития личности. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1980. 160с.

3. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л.: Медицина, 1980. С. 1 - 180.

4. Клиническая психология / Под ред. М.Перре, У.Бауманна. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 1312 с.

5. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.

6. Психология здоровья / Под ред. Г.С.Никифорова. - СПб.: Питер. 2003. - 607 с.

7. РейковскийЯ. Экспериментальная психология эмоций. М.: Прогресс, 1979. С.ЗО 1-352.

8. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больным. / Под ред. М.В.Коркиной. - Издательство Академии наук Венгрии. Будапешт, 1981. – 286 с.

ПСИХОЛОГИЯ УТРАТЫ И СМЕРТИ

Реакции горя

Реакции горя, скорби и утраты могут вызывать следующие при­чины:

1. потеря любимого человека;
2. утрата объекта или положения, которые имели эмоциональ­ную значимость, к примеру потеря ценной собственности, лише­ние работы, положения в обществе;
3. потеря, связанная с болезнью.

Психологические переживания, которые сопровождают поте­рю ребенка, бывают более сильными, чем при смерти другого близкого человека, а чувство вины и беспомощности иногда бы­вает всœепоглощающим. Проявления скорби в ряде случаев длятся всю жизнь. До 50 % супругов, переживших смерть ребенка, разводятся. Реакции горя часто встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. Главной при оценке состояния человека является не столько причина реакции горя, сколько степень значимости какой-либо утраты для данного субъекта (для одного гибель собаки - траге­дия, которая может стать даже причиной попытки суицида, а для другого - горе, но поправимое: ʼʼможно завести другуюʼʼ). При реакции горя возможно формирование поведения, несущего в себе угрозу для здоровья и жизни, к примеру злоупотребление алкого­лем. Варианты выделœения различных стадий горя представлены в табл. 8. Помощь лицам с реакцией горя включает психотерапию, пси­хофармакотерапию, организацию групп психологической под­держки. Тактика поведения медперсонала с пациента­ми их в состоянии горя должна основываться на следующих ре­комендациях и замечаниях:

Стадии горя

1. следует побуждать пациента к обсуждению его пережива­ний, позволять ему просто говорить об утраченном объекте, вспо­минать положительные эмоциональные эпизоды и события про­шлого;
2. не следует останавливать пациента͵ когда он начинает пла­кать;
3. в случае если пациент потерял кого-то из близких, следует постараться обеспечить присутствие небольшой группы людей, которые знали покойного(ую), и попросить их поговорить о нем (о ней) в присутствии пациента;
4. частые и короткие встречи с пациентом предпочтительнее, чем длительные и редкие посœещения;

следует учесть возможность наличия у пациента замедлен­ной реакции горя, которая проявляется через неĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ время

Жизнь имеет свои непреложные законы, и нам дается как радость, так и горе. Однако многие старательно пытаются не замечать «черных полос», думая, что такая тактика позволит жить более спокойно и счастливо.

В советское время даже врачи считали, что больные раком не должны знать свой страшный диагноз, поскольку этого не вынесут. Однако опыт показывает, что людей надо готовить к ударам судьбы, чтобы они могли их переносить с минимальными потерями и продолжать жить достойно и бороться за свою жизнь.

Стадии горя

Общепризнанный специалист в области терминальных состояний американский психолог Элизабет Кюблер-Росс провела не один десяток лет у постели умирающих больных. Она выделила пять стадий, которые переживает человек, узнав смертельный диагноз или получив сообщение о тяжелой утрате.

1. «Отрицание» (или шок). Человек не может поверить, что ЭТО произошло с ним. «Врачи, наверное, перепутали мои анализы…» или «Не может быть, посмотрите - мой муж только что дышал!».
2. «Гнев» . Возмущение работой медиков: «Я же все обследования проходила, и как вы могли пропустить мою болезнь!». Гнев на других людей, на Бога в том числе: «Как Он мог такое допустить?».
3. «Торговля» . Человек пытается «договориться» с неизбежной судьбой. Врач сообщает ему, что при четвертой стадии болезни жить осталось примерно полгода. Пациент может пойти в церковь и ставить свечки в надежде, что ему зачтется и он проживет еще лишние 6 месяцев.
4. «Депрессия» . Отчаяние, у пациента опускаются руки, он замыкается в себе. Круглыми сутками лежит на диване, уставившись в стену.
5. «Принятие» . Больной полностью осознает свое состояние и начинает делать разумные шаги, чтобы продлить свою жизнь и использовать шансы на выздоровление.

Зачем надо знать эти стадии?

Дело в том, что не всегда пациент проходит через все стадии в порядке, описанном Кюблер-Росс. Я видел много больных, которые так и застряли в стадии Отрицания или Гнева. При этом они вообще отказывались от лечения, объявляли, что врачи ошибаются, и пытались доказать, что с ними все в порядке. В этой ситуации родственники и друзья могут тактично объяснить больному, что лечения избегать не нужно, ведь если не прятаться от действительности, а приложить усилия для решения проблемы, то болезнь вполне может быть излечена или, по крайней мере, жизнь пациента будет существенно продлена.

Попытки лечить онкологические заболевания так называемыми «народными средствами» чаще всего используют пациенты, находящиеся на стадии Торговли. Они готовы делать все, что угодно, лишь бы не идти к специалистам. Как вам лечение рака РАКАМИ (т. е. употреблением настоя одноименных членистоногих)? Существуют сотни идиотских и просто не очень умных способов, которые с гарантией губят больного. Все они типичны для стадии Торговли: «Если я буду делать ЭТО, то каким-то образом исцелюсь».

Опасность стадии Депрессии очевидна и не нуждается в комментариях. Тяжелая болезнь - это еще не повод полностью опускать руки. В любом состоянии человек может сделать много полезного для себя и окружающих. Роман «Как закалялась сталь» был продиктован совершенно обездвиженным ослепшим писателем Н. Островским.

Если ушел из жизни близкий человек

Если смерть наступила в результате продолжительной мучительной болезни, нередко близкие могут испытывать даже чувство облегчения. А люди, имеющие крепкие религиозные убеждения, вообще переносят утрату легче. Приходилось слышать: «Мой муж ушел на небо получить награду за свои страдания на грешной земле!».

Бывает и наоборот - когда у человека возникает чувство «хронического горя», которое длится более 12–18 месяцев. И это повод обратиться к профессионалам, здесь, возможно, потребуется серьезное лечение.

Сергей Боголепов

Фото istockphoto.com

Наиболее популярные современные системы психотерапии как известно строятся на ранней травме. Часто всё последующее формирование личности проистекает под влиянием психогении, пережитой на ранних этапах развития. В этих терапевтических школах проводится диагностика и лечение ранней психической травмы. Такая травма может быть самой разнообразной. И для психотерапии особенно важна не её объективная тяжесть, а субъективная выраженность переживаний человека. Впрочем, психические травмы нами переживаются на протяжении всей жизни. А сам факт завершения нашей жизни травма для наших родных и близких.

Смерть близкого человека - самая тяжелая, с трудом восполнимая утрата. Есть и другие потери, приносящие боль и страдания: развод, потеря работы, ограничения, связанные с возрастом, здоровьем, тяжелый материальный ущерб, перемена места жительства. Наконец, потеря любимого животного. Конечно, они отличаются своей природой, однако вызывают сходные чувства утраты, горя и потери.

Проживание горя, «работа скорби» - длительный процесс. Однако, он имеет некоторые, определенные закономерности. Приведём пять характерных этапов переживания горя.

Этапы проживания горя:

1.Шок и оцепенение

2.Отрицание и отстранение.

3.Признание и боль

4.Принятие и возрождение.

5.Жизнь после завершения переживания горя.

Это классические стадии проживания горя, которые используются в психотерапевтической работе во многих школах психотерапии.

Виды горя.

А) – временное (разлука)

Постоянное (смерть)

Б) – реальное

Воображаемое

Реакция утраты идет со своей скоростью, этот процесс нельзя ускорять. Процесс горевания может длиться от двух месяцев до двух лет в норме. 4 - 5 лет может длиться горе родителей, потерявших детей.

Физические проявления реакции утраты :

Эмоциональный шок, даже если это ожидаемая смерть. Кишечные расстройства: тошнота, боль в желудке, чувства напряжения, сжатия, метеоризм. Напряжения в шее, позвоночнике, в горле. Повышенная чувствительность к шуму. Чувство нереальности происходящего. Нехватка воздуха, удушье, желание часто дышать, сопровождаемая страхом задохнуться (гипервентиляция). Мышечная слабость, отсутствие энергии, общая слабость. Сухость во рту. Головная боль, боль в сердце, повышение артериального давления, тахикардия. Нарушение сна. Нарушение аппетита (отказ от пищи или переедание). Другие физические проявления.

Такие симптомы могут наблюдаться в течении двух - трех недель.

Эмоциональные проявления реакции утраты :

Печаль, слезы. Двигательные реакции. Раздражение, гнев, аутоагрессия (то есть агрессия на самого себя). Агрессия в частности может выражаться в обвинениях врачей, родственников, распорядителей похорон и других людей. Чувства вины и самообвинения. Тревога, беспокойство. Например, человек может ощущать различные страхи, чувства хрупкости себя и мира, угрозу. Переживание одиночества, особенно если общение было частым. Чувства, что мир рухнул. Вплоть до отказа выйти из дома. Чувство беспомощности. Тоска. Утомление и усталость, апатия или бесчувственность. Шок. Оцепенение в фазе шока. Если чувства к утраченному человеку были противоречивыми (амбивалентными), то может быть чувство освобождения.

Нарушения в интеллектуальной сфере :

Мысли рассеяны. Не верит в происшедшее, это только сон. Спутанность мыслей и забывчивость. Навязчивые мысли в голове. Например, об обстоятельствах смерти, о том, что можно было бы изменить или как-то вернуть. Чувство присутствия умершего. Человеку кажется, что он видит умершего, галлюцинации. Сны об умершем.

Изменения в поведении :

Безотчетные действия. Например, машинально купил то, что умерший любил есть. Избегания социума вскоре после утраты. Это нормальная реакция даже для людей ведущих активных образ жизни. Но если это не проходит несколько месяцев, то можно говорить о депрессии. Оберегание вещей умершего. Когда человек внутренне отдаляется, то он избегает этих вещей. Избегание всего, что напоминает об умершем. Поиск и призыв к умершему. Активность без устали, человек что-то делает и не может остановиться. Частое посещение памятных мест, забота о могиле.

Критические периоды.

1) Первые 48 часов после потери: шоковая стадия, отрицание, страх потерять других членов семьи, страх потери себя в физическом и психологическом смысле.

2) 1ая неделя после утраты: организация похорон, может быть первое истощение, первые суицидальные попытки.

3) 2ая – 5ая недели: депрессивная стадия, апатия, упадок сил, растерянность, ощущение покинутости, отсутствия перспектив. В этот период человек уже может вернуться к свое привычной деятельности (продолжить учебу, вернуться на работу).

4) 6ая – 12ая недели: осознание реальности потери, к этому моменту должны пройти шоковые реакции. Типичные проявления: нарушение сна, страхи, приступы плача, физическая усталость, эмоциональная лабильность, снижение когнитивных функций (трудности сосредоточения), изменение сексуальной активности, стремление к уединению или непреодолимое желание говорить об умершем. В случае, если в этот период продолжает сохраняться отрицание факта утраты, возможно развитие патологического горя.

5) 3ий – 4ый месяц: смена «хороших» и «плохих» дней (периоды раздражения сменяются ощущением спокойствия), чувствительность к различного рода фрустрациям, возможны вспышки гнева, развитие иммунодепрессии (соматические жалобы, обострение хронических заболеваний).

Стадии с 1ой по 5ую – острое горе. Особенности протекания этих стадий зависит от личностных особенностей горюющего, возраста, особенностей жизненной среды и т.д.

Нормальными реакциями в этот период являются: физическое страдание, поглощенность образом умершего, чувство вины, враждебные реакции по отношению к окружающим (или избегание контактов), утрата привычных моделей поведения (неспособность к целенаправленной деятельности).

6) 6ой месяц: пережита тяжесть произошедшего (в норме), в этот период праздники, годовщины обостряют депрессивные расстройства.

7) 1 год: первая годовщина.

8) От 18 до 24 месяцев: период адаптации, выстраивание новой жизни без близкого человека.

Если после 6-ти месяцев сохраняются реакции острого горя, такие как сильная депрессия, психосоматические нарушения, ипохондрические симптомы, связанные с умершим, сверхактивность вместо горевания, обостренная враждебность по отношению к окружающим, полное изменение стиля жизни, суицидальные мысли, апатия, бездеятельность, то можно говорить о наличии патологического горя.

Статистика.

Лишь 7% горюющих нуждаются в психотерапевтической помощи (люди, испытавшие множественные потери, склонные к саморазрушающему поведению, склонных к депрессивным состояниям, эмоционально лабильные).

30% горюющих нуждаются в психологической консультации.

1% - в медикаментозном лечении.

Состояния, требующие помощи психотерапии.

Признаки депрессии (апатия, потеря интереса к происходящему и т.д.)

Жизнь, основанная исключительно на воспоминаниях

Нарушение сна (беспокойный сон, бессонница, часты пробуждения и т.д.)

Нарушение питания (отсутствие аппетита или переедания)

Чувство тревоги

Чувство тоски, мысли о самоубийстве

(Если наблюдаются хотя бы три признака – депрессивное расстройство, требующее терапии).

Патологическое горе.

Пролонгированное переживание горя

Отсроченные или подавленные реакции горя

Преувеличенные реакции горя (панические атаки, страх смерти)

Замаскированная реакция горя (человек испытывает некие переживания, но не связывает их с событием: проблемы поведения, психосоматика, череда мелких неудач и потерь)

Лазарус выделяет следующие признаки патологического горя:

Человек не может говорить об умершем, при этом реакции горя нет и умер человек давно

Переживания в схожих событиях

Человек говорит о фатализме, судьбе, смерти

Сохранение вещей умершего (фетишизм)

Сходство соматических симптомов с симптомами умершего

Подражание умершему в чем-либо

Употребление алкоголя, наркотиков, транквилизаторов, зависимость от лекарств

Сезонные расстройства настроения при условии, что они появились только после травмы

ОСТРАЯ РЕАКЦИЯ УТРАТЫ ИЛИ ГОРЯ

ТИПИЧНЫЕ ЖАЛОБЫ

Острая реакция горя является нормальной и понятной реакцией на потерю близкого человека. Пациент

Угнетен в связи с потерей;

Фиксирован на потере близкого человека;

Выражены приступы слезливости;

Могут доминировать соматические жалобы.

Горе может переживаться как при потере близкого человека, так и при других значимых потерях (напр. работы, привычного образа жизни, при разрыве отношений). Реакция может провоцировать или усиливать другие психопатологические нарушения, может быть осложненной, отставленной или неполной, приводить к длительным проблемам с психическим и соматическим здоровьем.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Нормальное горе включает переживания, связанные с потерей, однако сопровождается симптомами, напоминающими депрессию, включая:

Угнетенное настроение;

Потеря прежних интересов;

Чувство вины по отношению к умершему;

Периоды беспокойства;

Слезливость;

Желание присоединиться к умершему;

Ограничение контактов и социальной активности;

Трудности планирования будущего;

Нарушения сна (чаще в виде нарушения засыпания и ночные пробуждения);

Возможны обманы восприятия, чаще в просоночном состоянии, (напр. голос умершего).

Патологическая реакция горя включает следующие признаки:

Чувство тоски по умершему;

Поиск умершего;

Постоянные мысли о потере;

Неверие в смерть близкого;

Отсутствие признания потери.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Переживание горя является психическим процессом с необходимым решением следующих задач:

Признание реальности потери;

Осознание потери;

Адаптация к жизни без умершего человека;

Необходимо рассмотреть диагноз депрессии, если.